◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　中成药需要临床疗效 　　——由乙肝中成药现状反思的结论 　　解放军302医院中医学博士 刘士敬 　　中成药现状： 　　一：数量： 　　《新编国家中成药》（人民卫生出版社 2002年7月）收录5017种中成药。根 据《中国药学年鉴》及《中国新药杂志》，每年约有100多种中药新药获得批准 文号，成为正规合法的新药投放市场，这些药物剂型包括片剂、胶囊、颗粒剂和 注射液等等，增加势头不减。《实用肝病药物手册》（中国医药科技出版社 1999年6月）收录治疗肝病西药212种，中成药229种，医院中药制剂216种。中药 制剂远远多于西药。肝病中成药由单味或多位中药组成的成药。使用频率最高的 一些药物：五味子、茵陈、延胡索、茯苓、垂盆草、丹参、虎杖、柴胡、黄芩等 等。以乙肝×××为名，研制的中成药多种多样：乙肝扶正胶囊、乙肝清热解毒 片、乙肝宁冲剂、乙肝益气解郁胶囊、乙肝养阴活血胶囊等等。 　　二：使用范围和人数： 　　960万平方公里范围内，100%的大小医院，100%的药店，100%各类诊所。 93.3%的民众有过使用中成药的经历≈12亿。85．4%的肝病患者使用过中成药≈ 1.2 亿。中成药治疗范围无所不及，《临床实用中成药》分类按照呼吸、消化、 感染等，各个病种都有几十种以上的中成药。 　　三：质量： 　　中成药剂型丰富多彩：传统的丸散膏丹和现代化的针剂、气雾剂、颗粒剂、 胶囊、片剂、冲剂应有尽有。例如：茵栀黄注射液，澳泰乐冲剂，复方鳖甲软肝 片，赤丹退黄颗粒，肝脾康胶囊，肝络欣丸。根据《国家基本药物—中成药》 1779种中成药具有国家标准。目前高效液相色谱、紫外光谱法——中成药有效成 分的鉴定、测定。旋流提取法、超声提取法、酶法提取等浸提新方法大大推动了 中药制剂现代化。大孔树脂吸附法、超滤法、分子蒸馏法等等分离方法大大提高 了中药的有效成分利用。 　　四：产值： 　　2000年种成药销售额为120亿余元人民币，出口4亿元左右。一种畅销的肝病 中成药一年的产值是1.3亿元左右。 　　五：地位： 　　国际影响力和认可程度：迄今为止，尚无中成药得到国际范围的认可。 　　国内影响力和认可程度：2003年《中国糖尿病防治指南》颁布。2004年《中 国高血压防治指南》颁布。另外，相继颁布的《防治指南》患有肾炎、冠心病、 阻塞性肺病等等。各种防治指南中没有提及中成药。2004年7月颁布的《丙型肝 炎防治指南》一个涉及到中药治疗的文字都没有。2005年5月出台的《乙型肝炎 防治指南》仅有寥寥数十字涉及到中药，对于中药治疗乙肝基本是怀疑态度，就 连中医界引以为荣的抗肝纤维化治疗也被认为“尚无公认”，有关中药治疗肝炎 的论文尚无刊载过国际权威的自然科学杂志。国内肝病界年最为权威的专业期刊 《中华肝脏病学杂志》、《肝脏》、《中华传染病学杂志》等，检索2004年的所 有这些期刊，涉及到中成药治疗肝病的科研论文仅有寥寥8篇。 　　六：事实： 　　中成药数量庞大，质量不断提高，各种新的工艺和剂型不断完善，但是国内 外学术界并不十分认可，市场上比较红火，但是总是登不上大雅之堂。问题究竟 处在什么地方？最为关键的核心问题依然是疗效，追求实实在在的疗效是当务之 急。符合循证医学要求的临床和试验研究的中成药极少。中成药主攻方向是什么？ 是治疗症状？还是治疗体征？还是治疗证候？还是治疗疾病？中成药是保健品， 还是药物？如果是药物，那是主治性药物，还是辅助性药物？是改善临床症状， 还是根治疾病的？从目前情况看，中成药面面俱到，实际都是辅助性药物，作为 主打性药物，勉为其难。目前要求治疗性药物的疗效应该明确，疗效判定标准国 内外应该保持一致。 　　疗效的判定标准是什么? 疗效的三级划分 　　症状、体征改善：自我感觉和他人觉察。 　　化验指标—影像学改善：理化检查。 　　组织学改善：病理学检查。 　　中医传统的判定标准是症状或证候改善情况。 　　六味地黄丸——肾阴虚证:腰膝酸软、耳鸣、遗精盗汗、手足心热、头晕目 眩、骨蒸潮热等。 　　归脾汤——心脾两虚证：心悸怔忡、健忘失眠、食少体倦、面色萎黄、盗汗 虚热。 　　症状或证候好转或消失判断疗效。 　　现代医学疗效判定标准是：症状或证候改善，理化检查指标改善，组织病理 学改善。症状或证候好转或消失远远不够。还要看ALT、AST、BIL、T/A、CHE、 BUN、GLU、EP等等。还要看HBV-M.HBVDNA等等。还要看组织学中的G和S 以及免 疫组化情况。 　　中成药的组成和剂型可以有自身的特点，但是疗效判定必须严格按照国际标 准。说到临床疗效，必须明确一个概念，疗效的判定标准，必须是国际认可的， 全世界一致的，中药西药都要遵循的，现如今中医临床医学要求疾病诊治要走向 规范化、国际化，中药也要现代化、国际化，老是沿用自己的诊疗标准，使用自 己的“游戏规则”，我行我素、自娱自乐显然不行。 　　中成药功效与主治采用病证相结合的形式并不可取。目前的一些中成药采取 了病证结合的模式，即首先确定中医证候，再沿用至具体西医疾病之上，也就是 说西医定病名，再看是否具备中医的辨证分型，两者吻合后即为适应症，如乙肝 清热解毒胶囊，适用于具备肝胆湿热型乙肝患者，这样既顾及到中医的辨证，也 顾及到西医的具体疾病，看似周全、方方面面都顾及到了，实际极不现实，如果 使用中药新药给患者看病，需要先找有经验的中医给其四诊合参，正确得出中医 属于何种证型，如果证型不符，不能用是药，其实，在现今临床上，根本没有人 这样做，中药治疗乙肝的制剂成千上万，没有人先辨证后用药的，辨证只是一种 空无意义的摆设。 　　传统中成药在现代医学疗效判断标准面前的难处不小。 　　要求抗肝炎病毒—积极研究筛选——苦味叶下珠、苦参素有一定效果，但无 法与拉米夫定、干扰素相比。 　　要求消炎抗感染——清开灵、鱼腥草、痰热清等等有一定效果——但无法与 头孢类、奎诺酮抗生素相比。 　　要求降糖——消渴丸等等有一定效果——但无法与胰岛素相比。 　　现实情况下，中成药往往只能是承担配角——辅助性治疗。 　　难道数百种治疗肝病中成药都不行吗？在肝病主战场上，承担辅助性治疗任 务，单打独斗解决主要矛盾时，火力不够，又哑火现象。保肝降酶降黄有成效， 抗病毒治疗没有突破。但是解决肝病的主要矛盾最主要要看病毒指标和肝脏组织 学改善情况。 　　治疗肝病的中成药疗效的虚实情况：根据《病毒性肝炎防治药物》（湖北科 技出版社）收录的治疗乙肝各种中成药疗效总结情况看：疗效十分突出和显著， 远远超过西药。收录的治疗乙肝的中成药乙肝病毒表面抗原的阴转率在33%~68% 之间，乙肝病毒e抗原转阴率在40%~60%之间，乙肝病毒DNA转阴率在40%~68%之间。 从各类学术刊物上发表的中成药治疗乙肝临床总结报告看，疗效大都如此，有的 更加神验。但是临床实际情况根本不是这样，相当一部分新药实际只起着类似安 慰剂性质的作用。一个新药一旦问世，往往依据大量的、夸张的广告，先火上一 阵，药厂高兴、商家高兴，市场繁荣，但是繁荣背后是什么？约有5000多种中药 制剂的我国，在国际市场上的覆盖率仅为3%，尚无一种中药新药进入国际医药手 册，我们的中药制剂能否作为真正的新药存在，拿下几种实在的疾病，才是未来 努力的方向。 　　治疗肝病的中成药都是怎样诞生出来的？ 　　如果中成药疗效有问题，那么每一年都有多种治疗肝病的中成药获得批号批 准上市，这些药物，不都是经过严格的GCP程序，过五关斩六将闯出来的吗？按 照GCP程序进行的确不假，但是实施过程难以保证丝丝入扣，保质保量。例如入 选标准的中医辨证分型、联合用药、患者的依从性、病例的脱落、经济利益的等 等——容易产生出一些“夹生饭”，或是“畸形儿”。中成药的研究程序、临床 设计、数据管理和统计、疗效评价应该作到一致性和依从性，确保这些研究内容 真实可靠是否具有权威和令人信服的证据。 　　中成药研发的各种技术环节都是为保障临床疗效服务的，不应成为“科举” 中举时“八股”考试似的形式，留于皮毛而忽视实质。中药新药的问世，要经过 Ⅰ~Ⅲ期的临床试验，实验室研究要求符合GLP程序，临床研究要符合GCP程序， 生产要符合GMP程序，新药要提供完整的综述资料、药学资料、药理资料、临床 资料，尤其是申报新药临床试验前，一次性完成新药新药各项基础工作，如制备 工艺、理化性质、质量标准、药理毒理等，目前上述工作实际已成为新药申报的 主体和实质性工作，为此而花费的人力物力超过了临床试验。本应是新药研发核 心问题的临床试验研究却变得留于形式，这不能不说是一种本末倒置的行为。 　　新药一旦获得批号，是否进行过临床大样本跟踪调查，长期疗效如何？是否 能够作到优胜劣汰？ 　　中成药的发展的一些想法： 　　1利器：要有精雕细做的手艺——高科技含量的先进技术（光谱学、色谱技 术、基因技术、纳米技术及各种新工艺、新辅料、新设备、新机型）：例如先进 的中药剂型：气雾剂、涂膜剂、速释型口腔给药剂型、控（缓）释剂型、结肠定 位剂型、缓释微丸剂型、复方中药制剂的多元控制系统、纳米中药靶向制剂等。 真实药材的选择：基因指纹图谱、药物的靶向基因、药用基因、毒副作用基因、 药物代谢转化基因。药物的处理工艺、制剂工艺、分离纯化技术。 　　2选材：利器处理和打造的对象是玉石而不应是朽木。玉石的筛选：原则是 宁缺毋滥，现在一点都不缺各种各样的“保肝药物”，需要的是精品：处方来源， 处方种药物的作用评估（尤其注意常用的几种药物颠来倒去的拼凑——低水平重 复），前期临床实验效果的真实评价（尤为关键）、克服临床试验中的种种偏倚： 克服药物验证中对于各项观察指标的随意性；选好对照组、对照药物；注重辨证 论治。 　　3利器+选材+技巧=精品 哪怕几年才出一种新药，只要是精品就好。 　　中药新药研发的出发点和重点都要立足于提高临床实际疗效。中药新药有没 有生命力，是否能够得到全世界的认可，最重要的是临床实际疗效，临床疗效也 是检验中药新药的“试金石”，中药有自身的特点，丸散膏丹也好、汤剂也好， 还是现代改进的颗粒剂、注射液，本身只是形式，汤剂虽然原始，但是未必不能 治病。 　　遵循循征医学的原则是中药新药研发的先决条件，实事求是的科学精神是新 药研发的基本要求。循征医学作为一种科学的医学科研方法，在新药研发过程中 的作用非常重要，尤其对于中医药这种经验医学的典型代表，任何临床研究都必 须有科学依据，即用大量设计正确、方法严谨的大样本或多中心临床试验的结果 来指导医生的医疗实践。观察新药是否有效，能否去伪存真，从千变万化的临床 现象中总结出科学的结论，在很大程度上取决于研究设计的严谨性和科学性，在 临床疗效研究中，应严格贯彻随机（严格的随机化分组以确保治疗组和对照组基 线特征一致，有可比性）、对照、盲法、均衡（除干预措施外，治疗组和对照组 治疗要保持一致性，防止干扰和沾染发生）、可重复性的原则。 (XYS20080909) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇