◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇   也评bangbu1996的《“中国医生”基本就等于“中医”》   Linchuang   bangbu1996《“中国医生”基本就等于“中医”》及后面相关文章本意在于 提倡循证医学,出发点是好的。但感觉他对目前临床的现实缺乏深刻理解,没有 认识到目前循证医学的使用还受到医学发展和社会现实的局限;同时他自己在结 论时也经常背离循证原则,有失严谨。深感这会让非医务界网友产生误解,对国 内医生极不公平,趁周末空闲谈谈自己想法,希望大家对此有更全面的认识。   一、关于循证医学和现实   循证医学原则当然是正确的,并且也是今后的发展方向。但必须注意到目前 循证医学的使用还受限于目前的医学发展水平和现实:   1.许多问题还没有答案   由于目前医学科学水平限制,大规模对照试验病例募集困难或者成本因素, 许多问题目前根本就没有答案。比如到目前为止,没有一种抗菌药物在孕妇中使 用的安全性得到了临床试验证实。难道孕妇发生感染就不用药?   2.或者答案存在争议   比如在重症感染中使用糖皮质激素的利弊,不同对照试验结论相反。所以有 部分医生采用糖皮质激素,而另一些反对;   3.过去的临床诊疗原则的制定、一些药物评价从现在看是依据不充分的,但 在新的证据出来前,多数医生还是遵循旧原则、用老药。   4.另外也不能把经验、权威、推理和循证医学对立起来。经过科学总结、分 析的经验本身就是循证医学的证据。而且循证医学的数据是建立在人群的统计上 的,遇到个体如何去分析、处理,就需要经验。到现在,大家还是公认临床医学 中经验非常重要。国外制定指南,在缺乏循证医学数据时,也采用权威专家的意 见和理论推理。   5.医疗活动本身不是一个单纯的科学活动,夹杂了大量的社会因素,在中国 尤其如此。比如在病人问你要中药你敢不给他?同理,许多感冒病人要抗菌药你 敢不给他?有些人开回去也是备着,未必真为感冒这次用了。何况有些人还真需 要一点安慰剂呢,给几片维生素等无关痛痒的药吧。   所以说,循证医学是个好东西,但现在它还不够用呢,况且还要受到其他因 素的干扰。   二、bangbu1996自己经常缺乏循证思维,仅举几点:   1.国内医生在遵循循证医学原则上发达国家有很大差距,但也在逐步深入人 心。不知道bangbu1996“国内医生95%不能阅读文献”的数据从何来?现在至少 三级医院的绝大多数医生都有阅读最新英文文献的习惯和能力。国内许多医生也 非常重视借鉴国外各种指南的经验,国内也制定了许多借鉴国外、建立在中国流 行病学数据上的指南。在下“国内医生无法追踪最新信息”结论时bangbu1996有 信口开河之嫌。   2.至于他举的循证医学典范叶任高先生,已经有网友把叶老先生在中医方面 的“贡献”列举出来了,我不重复。   bangbu1996对叶任高发明的吃磺胺药鉴别感染性与非感染性尿路感染的方法 奉若至宝。作为一个诊治过许许多多尿感病人的感染科医生,我要问:⑴做过随 机对照试验吗?⑵用哪种方法作为确诊金标准,对照组采用什么方法,入选病例 数有多少?⑶与对照方法相比诊断率有多少提高,降低医疗成本多少?⑷在现在 细菌对磺胺药耐药如此严重情况下(这些需要鉴别的病人往往反复发作,耐药率 更高),凭什么说磺胺药无效就不是感染?⑸诊断性治疗可以轻易采取吗?⑹不 良反应的发生率如何(皮疹、肝肾功能损害、间质性肾炎等等)?⑺停药4天, 对一些反复发作尿路感染和复杂尿路感染患者完全可以复发,但按叶氏的逻辑应 该是判断抗感染无效、不是感染,岂不造成误诊。⑻80元7天完美解决?稍有经 验的内科医生恐怕不会觉得感染性和非感染性这么容易“完美”?而且现在在哪 个大点的城市2次尿常规检查加一次中段尿培养培养只要80元?吃药、等待要7天, 尿培养加药敏检查至少还要要3-4天吧?如果上述问题都给不出答案,何谈循证? 把这种没有得到验证的东西塞到只采纳最成熟观点的教科书中,是不是和“肖氏 反射弧”入《外科学》教材有的一拚?   顺便说一句,同时统编《内科学》教材迟迟不采用国外实行多年的尿感新分 类方法,造成许多医生不能接受国外新诊疗原则和新流行病学资料,看来这位 “典范”功不可没   3.bangbu1996在另一文中根据“2005年发表的高血压指南数据中国农村人群 的高血压治疗率只有5.4%”,得出“基层医院医生的培训和继续教育不是荒芜, 就是流于形式,必然就是这种结果”的结论,并进一步断言“这5.4%中合理用药 的恐怕是接近于零了”。实在荒唐和毫无逻辑,任何人用脚丫子思考也会想到农 村高血压患者的治疗率低不是因为医生不给治,而更多是农民贫困、缺乏医疗保 障,无法坚持长期治疗。断言合理用药是接近于零则简直是霸道。   总之,我们不仅要敏于接受新理论、新方法,还要考虑它的初期的局限性和 现实可行性。同时要注意深刻领会其精神,不要一面高喊推广新理论,一面违背 其实质精神。 (XYS20070526) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇