◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.us)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇ 　　CACA指南算指南么 　　作者：棒棒医生 　　刷短视频刷到樊院士的一段演讲，大意说，国外的指南与咱们水土不合，他 们组织了13000名专家，撰写了53个肿瘤的整合医学指南，是世界上首部整合指 南，获得国际上好评如潮，叫CACA指南。樊院士还得意说，这套指南重100多斤， 他特地查证了一下，世界医学史上还没有这么重的书。 　　虽说指南的价值不同于白菜，不必论斤衡量。但我怀疑院士此说是信口开河， 因为医学史上从来也没有医学著作斤两的数据，谁谁会无聊到去秤医学书的重量 还留下数据？然而，即便论斤两，所谓CACA指南一百斤也必不是一本书，而是一 套丛书的重量，那就完全不必去医学史里考证了，单大学本科人卫版医学教材， 全套秤一下，一定不止一百斤啊。 　　言归正传。CACA指南以前还真没有关注，我只知道中国有CSCO（中国肿瘤学 会）指南。于是查证了一下，原来CACA是中国抗癌协会的简称，该协会是民政部 注册的，不属于中华医学会系统，樊院士是该协会的理事长。官网对CACA指南有 很多介绍，自己评价说，CACA已经和美国NCCN、欧洲ESMO鼎足而三，各有优劣， 成为国际肿瘤指南的代表性指南。这个评价显然认为CACA已经超过了中国肿瘤指 南的标杆CSCO指南了。这使我惊讶，太孤陋寡闻了，必须求证一下。 　　所谓指南，非专业人士可能不理解，以为是一般的诊疗指导性文件。其实， 我大学1992年毕业直到2005年，基本就没有看过任何指南。那时我们临床所依据 的只有教科书以及《实用内科学》之类的大型工具书，没有指南之类的东西。 1997年我在武汉协和血研所进修时，看到协和写在纸上贴在墙上的一套白血病化 疗方案，如获至宝，恭恭敬敬抄下来，拿回来就用。我那时压根就不会思考这些 方案的来源是什么，有何疗效证据？只知道湖北最好的医院用的方案就一定是最 好的。 　　要到2005年左右，我开始上网，在一些医学论坛里接触到“循证医学”的概 念，进而自己找资料补课，才知道有所谓“指南”的东西，它对临床的价值要大 于，或者说远远大于陈旧落后的大学教科书。也慢慢知道，所谓指南，其实是良 莠不齐的，很多指南并不遵循循证方法学，不过是一批“权威”的拍脑袋之作。 　　CACA指南如何？我随便找了CACA2022年发布的脑胶质瘤整合指南，认真学习 了一番，看看整合指南有何特异之处。 　　结果非常意外，整合指南完全不是我理解的指南。 　　现代医学所谓“指南”有其特别的定义，2011年，IOM（美国医学科学院） 组织国际专家对指南定义进行了修正，得到了世界认可：指南是基于系统评价的 证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能为患者提供最佳保健服 务的推荐意见。 　　今天是知识爆炸的时代，每年发表的生物医学研究和文献以百万计，没有人 能通读其研究领域的所有最新研究成果。所以才有指南的出现，它是系统评价了 关于某一个疾病或医学问题的全世界所有研究文献后形成的推荐意见。“系统评 价”有其特定的方法学，指南必须依据这种方法和程序制定，那才叫指南。 　　评价指南的好坏和可信度，有11条标准，如图： https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/0pdJWXedydscNmELPw2CEQ9hgUpLwmBhibWsZDVjWwaHmEbzGbnM3suCU4mwjJ1zkQHUaqYUdiaVOd9AeDciaVAicA/640?wx_fmt=png&from=appmsg&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1 　　其最主要的特征是，指南所做出的任何推荐，都要进行证据评价。医学研究 那么多，必须严格评价其质量，只有高质量的研究，才会纳入评价。所以我们在 指南里都可以看到，某条建议是ⅠA级证据，这样高质量的证据令人无比信赖。 　　还有个关键是，制定指南的专家小组并不仅仅是临床医学专家，还必须有循 证方法学专家。有他们，才能把全世界的研究文献全部找出来，并且对这些研究 进行评价和甄选。 　　以这个标准来判断CACA指南，我们发现，它们压根就不是指南。 　　CACA指南和教科书一样，只是介绍脑胶质瘤的流行病学、临床表现、诊断和 检查、治疗、以及一些康复和中医药。它给出的所有建议都没有提供证据，更没 有对证据进行评价。它直接给答案，而不告诉你为什么是这个答案。这堵死了医 生的思考和判断空间。 　　CACA也完全没有其他指南开篇必有的证据分级标准。一句话，CACA没有证据 意识，它就是那么自信和高傲，它说的你照做就是了，别问为什么。 　　CACA专家小组全部是临床专家（名誉主编樊院士），没有方法学专家，它似 乎不屑于此，这也决定了它不可能是循证的指南。 　　所谓整合也者，自然要把中医药整进去。但是很遗憾，脑胶质瘤的这部整合 指南关于中医药只有一段话，且全是空洞的原则性话术，没有任何具体的方药和 技术，这是啥个意思？太敷衍了吧？ https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/0pdJWXedydscNmELPw2CEQ9hgUpLwmBhzy6bXibibhrzQj5iaRcEAiaaNUlJp1XC4vibASiaCMPhWtcmIYDlqZbw9kwA/640?wx_fmt=png&from=appmsg&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1 　　有意思的是，在精简版指南中，这一段空洞的中医药内容给全部删掉了，是 不是专家组认为中医药不在精华内？ 　　看参考文献，该指南共有63篇参考文献（作为指南是有点少了），大部分是 外文的，仅15篇是中文的。也就是说，它大部分是采信国外研究的，这与CACA声 称的“旨在形成适合中国医生的、针对中国人群的脑胶质瘤临床诊疗指南”不太 相符啊。 　　不用对比NCCN和ESMO了，对比一下CSCO就可以。CSCO指南多年来成果颇丰， 就数量来说，远远超过仅仅53个的CACA。而且，CSCO越来越符合循证方法学，与 国际高度接轨。很多指南也定期更新，不像CACA，才出了第一批，还没有更新过 一个。 　　一种没有方法学专家参与的，没有证据评价的，从来没有更新过的所谓"指 南"，樊院士怎么就敢藐视CSCO，直接媲美NCCN和ESMO？ 　　总之，CACA指南完全抛弃了循证方法学，虽然挂上了“指南”二字，其实并 不是指南。也许可以称之为“诊疗常规”吧。 (XYS20240120) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.us)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇