◇◇新语丝(www.xys.org)(xys8.dxiong.com)(xys.ebookdiy.com)◇◇   医生为什么反对方舟子关于感冒验血的批评   作者:李长青   方舟子先生的新文章《中国特色医疗之:感冒验血》已经在网上发布,健康 中国人网也已经做了转载(http://www.jkzgr.net/redianyiguan/1168.html)。 在发布这篇文章之前,方先生已经收到了来自很多中国医生的反对之声。可惜的 是,这些反对意见,和方先生的文章比起来,知识和逻辑都有很大差距。现一一 分析如下:   反对理由一:血常规的诊断价值不容忽视。   很多中国医生习惯通过对血常规的血象分析鉴别病毒和细菌感染,我也经常 用。但很多医生忽略了判断检查诊断准确性的限定条件,那就是具体检查针对具 体疾病的原则。评价诊断敏感性和特异性,一定是一个方法针对一个疾病。要么 是对普通人群的筛查,要么是和其他相似疾病的鉴别,但必须有一个主题,不管 是做研究还是临床工作。从临床方面来说,这个主题就是医生的初步诊断。所有 的治疗和检查都应该是针对初步诊断进行。   初步诊断的准确性主要和疾病与医生相关,多发的、表现典型的疾病诊断准 确率高,罕见的、表现不典型的疾病诊断准确率低。医生知识和经验丰富、和病 人交流时间充裕、查体基本功扎实,准确率就高,否则就低。对检查的评价一是 看检查的准确性,二是看检查的必要性。   最准确的检查应该是专门针对某一个疾病,只有这个病才会阳性,没病和得 其他病的人都是阴性。能达到这个水平的检查比较少,临床医生只能退而求其次, 能够把常见的几种表现类似的疾病鉴别出来就可以了,也就是鉴别诊断。鉴别诊 断不能胡乱鉴别,除非很特殊的情况和很充分的理由,初步诊断建立起来之后, 一般只能按照教科书和指南上规定的几种疾病鉴别。辅助检查的选择也只应该针 对这几种疾病。那么检查对于鉴别这些疾病的准确性就很重要。准确性主要看敏 感性和特异性,前者指的是所有患这个病的人检查的阳性率,后者指的是所有没 这个病的人检查的阴性率。两者都好,才是一个准确的检查。   而检查的必要性是根据初步诊断的准确率和检查准确性两方面评价。如果准 确率很高(大于80%),或者很低(20%),检查准确性又一般,那么检查结果对 准确性影响很小,没必要检查。如果检查准确率很高,而误诊后果又比较严重, 可以酌情考虑检查。但依然是在鉴别诊断范围之内。比如诊断慢性胃炎,有很小 的可能是胃癌,胃镜准确率很高,误诊后果又严重,可以使用胃镜检查。但那也 是在胃癌比较高发,两者经常需要鉴别的地方。   我们再回过头来分析方先生的文章,这篇文章针对对象很明确,就是血常规 对普通感冒的诊断价值。检查:血常规;主题:普通感冒。   首先,普通感冒的鉴别诊断是什么?不管是手头的中文第七版《儿科学》、 第八版《内科学》,还是英文第十六版《哈里森内科学》,都没有把肺炎、白血 病放在感冒的鉴别诊断里。将这两者以及其他严重的疾病作为感冒发烧的常规鉴 别项目,肯定是过度医疗。   其次,血常规对普通感冒的诊断价值如何?上述两本国内教科书依然将血常 规白细胞分类和记数作为病毒和细菌感染的鉴别指标。同样,作为国内内科医生 最经典教科书的人卫版《内科学》几十年依然将中药作为上呼吸道感染的主要治 疗手段。而《哈里森内科学》明确说:“常规实验室检查,比如血白细胞记数和 血沉,对诊断没有帮助。”将其作为抗生素使用的决策依据,更是没有依据。准 确性差,这点应该没有疑问了。   最后,既然普通感冒很常见,通过问诊查体诊断准确率很高,血常规准确性 又差,不管白细胞分类高低都不影响感冒诊断,那当然就没必要做了。实际上, 这也是国外医学发达地区的通行做法。平时在自己专业内一些较复杂问题上口口 声声要参照国外循证医学指南的同行,怎么在感冒化验血常规这样一个更简单的 问题上反而执迷不悟起来?   反对理由二:中国病人家属的素质差,不验血引发医患纠纷   似乎每个中国医生都知道在门诊不给自限性疾病病人开辅助检查、开药,然 后被投诉和打骂的个例。正好之前看到有人在微博上举出几条反智主义的表现形 式,第一条就是把小概率事件当成常态,比如把比尔盖茨的辍学当成成功条件。 各位扪心自问,门诊上对于自限性病人,认真解释之后不开任何化验和药物,究 竟是欣喜的人多,还是愤怒乃至要打人的多。反正我个人体会大多数人还是喜欢 接受自己无大碍的情况,只有少数疑病症患者例外。即便多数患者认为发烧就该 化验血和打消炎针,也不该成为医生迁就的理由。   反对理由三:方舟子说的有道理,但不适合中国国情   不管医生是不知道感冒没必要化验血常规这个知识,还是为了迁就患者,都 是中国的医疗体制造成的;如果中国的医生都严格按照西方医生的规范行医,会 导致医院收入减少,医院无法运转;等等。不过既然中国医生自认是最聪明的一 群,难道不能先从自己力所能及的开始做起吗?门诊感冒病人的血常规化验,以 及由此带来的抗生素滥用,对一个医院的收入真的那么重要? (XYS20150819) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys8.dxiong.com)(xys.ebookdiy.com)◇◇