◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　众说“肖氏反射弧” 　　《科学新闻》 (科学新闻09年第23期) 　　编者按： 　　在本刊先后刊出两组有关“肖氏反射弧” 手术的报道之后，编辑部收到了 诸多来信，其中一些对于本刊的报道提出了建议和批评；但更多的，还是对“肖 氏反射弧”提出见解。正如一位来信者所说，对于这些专业方面的见解，本刊是 没有能力自己做出判断的。但我们将这些信件交与几位业内专家，要求他们再做 评判时，其中一位如此表示：“你们此前采访的几位专家，郭应禄、廖利民、金 锡御、宋波、杨勇几位，都是中国国内这一领域最高水平的专家，基本说明了对 这个问题的看法。我认为不需要更细节化的评论了。” 　　但为了帮助普通读者更好地理解、判断“肖氏反射弧”事件，本刊刊登出几 封来信主要内容（摘录，对于一些病句、别字做了修改，每封信的标题为编者总 结），外加业内一位知名专家最近给出的简评（几封来信中提到的图示，在相关 的网页上可以搜到）。 　　第一封来信：《科学新闻》不专业，肖氏手术结果可信 　　无论是彭剑律师及助手刘琳，还是邸利会先生及《科学新闻》杂志，调查手 段及结论的科学性都是值得置疑的。对于医学治疗方法效果的检验，公认的方法 是基于统计结果的对比试验。但是检验治疗效果必须由有过专业训练的专家进行。 由于每一个病人病情不同，就是一个成功的治疗方法也不能保证对每个病人有效 或有相同的效果，甚至有风险。这是常识。所以需要将进行治疗和不进行治疗的 两组病人由医学专家进行对比，并给出统计分析结果。彭剑律师和《科学新闻》 杂志的调查显然没有遵循这样的方法，从科学的角度讲这样的调查结论是没有任 何信誉的。 　　我在网上同样看到了由美国泌尿学权威、密执根州Beaumont Hospitals 泌 尿科主任 Dr. Kenneth M. Peters 等在First World Congress on Spina Bifida Research and Care Urology会议上的摘要，报告了对九个病人在他们医 院里实施“肖氏手术”一年后的总结报告： http://medicalconference.spinabifidaassociation.org/atf/cf/%7B10221c89 -6b69-45bd-81bf-3194b0be6fa5%7D/UROL27.PDF。网上有中文翻译（标题为“一 年总结的基本翻译”） http://www.starlakeporch.net/bbs/read.php?1,51703,51705。 　　虽然不是这个专业的，读了这个报告我能理解一点肖式手术的意义、副作用 和局限性（即使这是个成功的手术）。脊柱裂病会导致膀胱排尿功能障碍，进一 步引起肾病乃至肾衰竭死亡。肖式手术就是为了解决膀胱排尿功能障碍将其他神 经连接到膀胱上解决排尿功能障碍，避免肾病肾衰竭。肖式手术并不能完全解决 脊柱裂病，只能解决脊柱裂病引起的排尿问题。这是它的局限性，大概也是有些 患者不理解的地方。可能的副作用是脚下垂，伤口渗液，长时间不能站立，下肢 肌肉乏力等。这也好理解。动了神经必然会引起这样的不良反应。问题是能不能 完全或部分恢复。对患者来说，如果不能完全或部分恢复，用牺牲一条腿的部分 甚至全部功能换取排尿功能恢复以避免肾病肾衰竭是否值得？ 　　这都是需要回答的问题。Dr. Peters 至少给出了初步可信的结果∶1年后， 9个病人全部表现出通过人工反射弧引起的膀胱收缩能力和/或膀胱的排空能力。 这个结果是用科学的测量（尿流动力学）检测出来的。而且，副作用有，但可以 完全或部分恢复。 　　虽然Dr. Peters 的报告是令人鼓舞的。但我认为还有几个∶第一，九个病 人样本太小；第二，病人都是经过“手术前进行广泛评估”过的，这些病人不经 过肖式手术是否也有可能自主或用其他方法恢复膀胱排尿功能？第三，缺乏相似 病人对比结果。我想在Dr. Peters 及其同行的后续报告中，可以期待对这些问 题的回答。 　　刘琳的描述中最让人动感情的描述∶ “眉山的小孩…双腿就不停地溃烂， 后来不得已就截肢了”，这应该不是手术引起的。因为手术动的是一条腿的神经， 怎么可能引起双腿溃烂截肢哪？而双腿溃烂截肢恰恰是脊柱裂病后期的典型症状。 　　第二封来信：肖氏手术报告中的矛盾难以解释 　　肖在SIU Nov 1-5, 2009上报告的Beaumont最新结果： 　　No patients on anticholinergic (指Ditropan之类的解除膀胱肌肉痉挛药 物) 　　6 off 9 now off cath （6/9无需导尿管） 　　9/9 voiding and/or have a novel reflex（9/9能排尿或有新反射） 　　Bowel improved in most（多数排便功能有改善） 　　德国结果： 　　6 SCI patients, only 2 showed some improvement（6个截瘫病人，只有2 个显示有所改善） 　　Possible causes: incorrect patient selection? （可能原因：不正确挑 选病人？） 　　inappropriate postoperative care? （不恰当的术后照料？） 　　我的看法： 　　1. 将德国SCI（截瘫）失败归咎于病人挑选，说明Beaumont病人是精心挑选 的（其一年报告也说“extensive preoperative evaluation”）。 　　2. 将德国、Beaumont的SCI失败归咎于术后护理（应指未停用Ditropan）， 不能解释为什么同样护理的SB（脊柱裂）反而有效。 　　3. Beaumont试验仅对SB有效（可能只对一年报告中说的7 个小孩有效，而 成人无效），说明起作用的不是“弧”，而是栓系松解术（detethering）。 　　我的疑问： 　　脊柱裂病人发展到膀胱功能异常，是否说明栓系综合征已经很严重、有必要 做栓系松解术？因此，Beaumont病人是否很可能同时顺便做了松解术？Beaumont 病人如果在做“弧”手术时没有专门做松解术，那么，做“弧”手术切开病变部 位等是否会起到松解术的相同作用？假如起作用的是松解术或“弧”的“松解术 效应”，那么如果栓系重新出现，则膀胱功能是否会再次变差？松解术后栓系重 新出现的可能性有多大？ 　　我注意到，2009年3月ACH的7例SB（另有1例SCI）将分治疗（“弧”+松解）、 对照（仅松解）两组。另外，文献中有大量栓系松解术对膀胱功能异常有效的报 告。 　　第三封来信：肖氏手术没有表现出可信的效果 　　肖传国的反射弧非常具有欺骗性，国内专家不愿谈，国际上也有不少专家被 蒙骗。要想彻底戳穿反射弧骗局，不仅要靠媒体，还要靠专业（国内外专家与期 刊学会），更要靠行政主管部门。肖传国的学术骗局不仅坑害了病人，在国际上 也将造成极坏的影响，绝不亚于韩国的黄禹锡，上海的龙芯造假事件。 　　迄今为止，肖氏反射弧手术反映出来的问题有： 　　第一，未设立对照组。选择性骶神经切断术是治疗神经性膀胱的方法之一， 即使反射弧不发挥任何作用，但其手术的同时也切断了S2和S3神经前根，病人也 可能有一定的疗效，这种早期疗伤与反射弧无关。如果不设立对照组，就不能区 分疗效主要是由选择性骶神经切断还是反射弧所产生的。 　　这是反射弧研究中最致命的错误，也是广大的国内外泌尿外科学专家忽略了 的地方！老百姓看到排尿改善了，就认为反射弧有效，泌尿外科专家可不能这样 没水平啊，尤其是美国的那些大牌专家，评价是否有效，要看尿流动力学指标， 尤其是膀胱逼尿肌压力。 　　第二，尿流动力学资料：肖传国有一篇文章《Reinnervation for neurogenic bladder: historic review and introduction of a somatic-autonomic reflex pathway procedure for patients with spinal cord injury or spina bifida 》，发表在Eur Urol. 2006 Jan;49(1):22-8; discussion 28-9。文中的附图暴露了反射弧的真相。图3B和图4B是手术后复查 的尿流动力学图，检查结果明确地表示病人是靠腹压排尿，肖却解释为反射弧引 起的膀胱排尿，并且被杂志编辑忽略。证据是腹压图形 (Pabd)与膀胱压图形 （Pves）一样（有腹压时才有膀胱压），而膀胱逼尿肌压力（Pdel）非常低（一 条直线嘛），几乎为零。排尿也是在有腹压时排出来的。 　　第三，肖传国等人有关反射弧的其它报道也是无效的： 　　《肖传国体神经-内脏神经反射弧在国内外手术疗效的差异性》，主要内容： 在美国做了2例, 手术后15个月最大尿流率8cc/秒, 排尿后的残余尿量是200cc. [原文摘要] At last follow-up (15 months) L5 stimulation caused a detrusor contraction of 59 cm H20, a Q max of 8 cc/sec and no DESD. Voided volume was 150cc and post-void residual was 200 cc’s. (2005年 AUA摘要)。泌尿外科医生都知道, 正常人最大尿流率:男性≥20ml/秒,女性≥ 25ml/秒；如果最大尿流率≤10ml/秒则为明显异常,提示下尿路梗阻或神经原性 膀胱（泌尿外科学, 吴阶平主编,P804）,这2例病人最大尿流率为8cc/秒,残余尿 还有200ml。这能说有效吗？ 　　11月15号星湖沙龙有一帖“这个应该不会有人说是造假吧”，还配有图片， 泌尿外科医生一看就明白，这是典型的腹压排尿。用力，用力！善善妈妈鼓励说， 这就是要善善增加腹压嘛，膀胱的活动我们是不能主观控制的，只有通过增加腹 压来帮助膀胱排尿。前一段时间他尿尿还需要电流刺激，现在根本就不用了，又 说明什么？不要电流刺激，反射弧就不起作用啊！肖传国最得意的一例又告失败 了！如果有人不信，可以把图片打印出来，请任何一个泌尿外科医生来判断。 　　普通人看到病人能排尿自然就会认为手术有效，其实，从泌尿外科专业角度 来看，要分析病人的排尿是靠腹压排尿还是膀胱逼尿肌收缩引起的排尿。从善善 的排尿过程来看，反射弧是没有效的。膀胱癌病人把膀胱切除了，有肠管做膀胱， 这样的膀胱完全没有收缩力了（不能有收缩，如果有反而不好），手术后训练病 人用腹压排尿，一段时间后可以正常排尿，普通读者理解这种情况后就能理解为 什么说善善靠增加腹压排尿而反射弧是无效的。 　　在“一年总结的基本翻译”一文中，根本就不提供尿流动力学方面的关键数 据如：腹压 (Pabd)、膀胱压（Pves）、膀胱逼尿肌压力。评价反射弧的疗效关 键是尿流动力学，尤其是膀胱逼尿肌压力（Pdel）和腹压(Pabd)。 　　肖氏反射弧宣扬的的刺激信号强度不足以诱导反射：一年级医学生都知道， 诱发反射需要一定强度的刺激，普通老百姓也知道，敲击膝关节可以引起小腿上 抬（膝反射），但敲击需要一定的强度，挠一挠膝关节能引起反射吗？ 　　结论：反射弧本身是没有效的，但借用选择性骶神经切断术的部分疗效改善 了部分患者的部分症状，而且反射弧手术时切断的神经根比较少，其疗效没有选 择性骶神经切断术的疗效高。丁香园会员skyy提出：此类神经源性膀胱功能重建 的目的之一是建立“低压贮尿、低压排尿”，道出了反射弧的本质。临床上膀胱 癌全切后新膀胱靠腹压排尿就是低压贮尿、低压排尿的最好例证。 　　专家点评：期待客观的尿动力学检查 　　总的来看，要说疗效有85%，还是0%，都要拿客观证据。 　　做手术的很多是小孩，用腹压来排尿是一个常见的现象，当时用腹压排尿来 判断排尿情况，那个是不准确的。廖利民的观点是对的，病人接受手术的疗效， 病人是最清楚的，但要对这些病例进行尿动力学检查。有了客观的尿动力检查， 病人是借助腹压排尿，还是膀胱逼尿肌的收缩排尿，就一目了然。 　　当然这样就比较麻烦一点，需要一些费用。但是这个是最有说服力的。现在 既然有很多病人的家属，带着小孩来投诉，如果你没有客观的尿动力学检查，也 是似是而非，判断不出来的。 　　图示的尿动力检查资料（B）One year after surgery，显然是腹压排尿。 做了手术过后的最大尿流率只有8cc/秒，排尿后残余尿200cc，显然是没有效的。 　　去年10月份，北京大学泌尿外科研究所建所30周年，请肖传国做报告，他放 了他的录像，但我觉得那更像是商业广告，就是美国的母亲说做了这个手术怎样 怎样，不是科学报告。 　　他在美国获得了比较大的一笔基金，要做40例，直到2009年，我们没有看到 他结题。他在AUA报告的都是一些摘要，摘要看不出什么东西。 　　从国内的泌尿学界来讲，对肖传国的手术认可度是不高的，否则我们早就推 广了。大概在昆明，前年全国泌尿学界开会，肖传国也去了，做了报告，完了， 宋波上去点评的，对他的手术谈了一些比较客观的（看法）。大家都是早不见面 晚见面的，怎么也要给肖传国留点面子，这都是咱们怎么来处理。背靠背好搞， 面对面不好弄，是留有分寸的。这个会上，宋波发言是有保留的，不是完全肯定 他这个。我去做的那次鉴定，武汉那个，2004年，6个院士。他的材料的内容也 是两方面，基础研究和临床研究。来信三，作者是研究神经的，说的还是比较客 观，他肯定一点，根本就不存在反射弧的回复的问题，反射弧是没有效的。 　　做了肖氏手术之后，如果没有效，还是用膀胱压，腹压来排尿，久了之后， 对上尿路（对输尿管、肾脏）是有损害的。他要借助巨大的膀胱压力，而不是逼 尿肌的压力，久而久之，就可能产生膀胱输尿管反流，肾脏的积水，输尿管的积 水会增加，对肾功能是有损害的，危害也是在这个地方。 　　另外，切断了正常的神经支配，小孩子长大了后，阳痿不阳痿，勃起功能怎 么样，这都是问题啊，所以手术的争议比较多。 (XYS20091210) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇